Миссия
Услуги
Врачи
Новости
Акции
Контакты
+7 (901) 087-17-47
Мы работаем каждый день
с 10:00 до 20:00
СЛУЖБА ЗАБОТЫ
Анкета
Лицей №3
ФИО ребёнка
Возраст ребёнка
Дата рождения ребёнка
В какой класс ходит ребёнок
ФИО мамы
ФИО папы
Номер телефона
Есть ли у мамы снижение зрения в даль?
Да
Нет
Есть ли у папы снижение зрения в даль?
Да
Нет
Замечали ли Вы снижение зрения у ребенка?
Да
Нет
Напишите, на что жалуется ребенок?
Носит ли Ваш ребенок очки?
Да
Нет
За какой партой сидит ребёнок?
Первая-вторая
Третья-четвёртая
Пятая-шестая
На какие дополнительные занятия/кружки ходит Ваш ребенок?
Сколько времени в среднем ребенок проводит за гаджетами (включая просмотр ТВ)?
Менее 30 мин.
30 мин.
1 час
1,5 часа
2 часа
Более 2 часов
Сколько времени Ваш ребенок гуляет/проводит время на свежем воздухе?
Менее 30 мин.
30 мин.
1 час
1,5 часа
2 часа
Во сколько Ваш ребенок ложиться спать?
Около 21:00
Ближе к 22:00
Ближе к 23:00
Ближе к 00:00
Сколько часов в среднем ребенок спит?
6 или меньше
7 часов
8 часов
9 часов
10 и более часов
Принимает ли ребенок витамины?
Да
Нет
Напишите, какие витамины принимает ребёнок?
Стоит ли ребенок на учете у других специалистов?
Да
Нет
У каких специалистов наблюдается ребёнок?
Готово